新型降糖药若无治疗2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ短时间内提拔《SGLT2类似功用和GLP-1酶考虑性病人成人2型式癌症的流行病学实践称之为南》阐释［J］. 中所国现代医学士现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：西安交通大学索科利夫卡所医院

互联编者：李舍予，教授，研究成果生研究成果生教师

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近些年来，钠-果糖协同运输酶2（SGLT-2）类似功用和胰高高眼压素样肽-1（GLP-1）酶考虑性作为两种新型式降糖药功用，被多项大样本得益于临床研究试检验实其单一于降糖作用的全身性及胰脏保护作用。在此剧中所下，BMJ华尔街日报社、国际性称之为南订定机构MAGIC结论生态环境基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学索科利夫卡所医院一起发起针对在世界上2型式癌症病征的《SGLT2类似功用和GLP-1酶考虑性病人成人2型式癌症的流行病学实践称之为南》（以下简称短时间内提拔）订定。该称之为南依据BMJ短时间内提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和基本流程，以病征价值为称之为南更进一步，商量来自在世界上十余个国家功能障碍、肝内、现代医学士现代医学、老年现代医学等流行病学现代医学专家和方式学家编制流行病学难题草拟病复发解决方案，并与国际性顶级结论合成工作团队收集最佳循证现代医学结论。该称之为南的高度GIS的结论和提拔描绘出方式为流行病学实践中所的医复发协力决断透过了意味著，而这些方式和贴近流行病学的决断Mode恰意味著对必先现代医学士药剂师的2型式癌症病复发透过一贯的希望。

1、短时间内提拔对SGLT-2类似功用和GLP-1酶考虑性可不用于的建议

本短时间内提拔适可不用于流行病学药剂师接门诊成人2型式癌症病征时，回避应该开通SGLT-2类似功用和GLP-1酶考虑性的流行病学场面。在短时间内提拔中所，这两种药功用的考虑早已缺少高眼压或淀粉酶胆红素水平，而在于弧全身性及胰脏疟疾意味著则会，根据病征5年左右暴发全身性、胰脏疟疾及死亡意味著则会顺利进行预测，进一步判断施用。短时间内提拔极强调，可不优先选用经本地档案检验的满足流行病学须要的2型式癌症意味著则会系统结构式顺利进行弧意味著则会评估（例如必先可概要China-PAR三维式）。而当很难适合的意味著则会系统结构式或三维式不能不用（如China-PAR三维式计算极为复杂，如无方式希望能够在门门诊场面采行）时，短时间内提拔根据流行病学药剂师习惯，订定了CE意味著则会分层。

无基石全身性及慢性胰脏病，且心肝小心原因较少（不极少3个）

无基石全身性及慢性胰脏病，且心肝小心原因更少（3个以上）

已病复发基石全身性（包括肺癌或卒中所），且无慢性胰脏病〔包括估算肝小球滤过叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏大肠消化道叛将≥30 mg/24 h或脏大肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病复发慢性胰脏病，且无全身性

同时病复发全身性和慢性胰脏病

心肝小心原因包括儿童（平之外年龄>60岁）、男性、高危族犹太裔（亚犹太裔、南美犹太裔和西班牙犹太裔）、全身性或胰脏疟疾据信、正在抽烟、血脂异常、高眼压管控不单纯及眼压管控不单纯。其中所血脂、高眼压和眼压管控不单纯可概要如下标准：总钙≥5.2 mmol/L或高密度脂酶钙（HDL-C）6.5%为高眼压管控不单纯，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压管控不单纯。

短时间内提拔对于无基石全身性及慢性胰脏病的2型式癌症病征根据应该极少3个心肝疟疾小心原因顺利进行分成：≤3个心肝小心原因的分组倾向于那些具最低心肝意味著则会的2型式癌症病征，而>3个小心原因的分组非常倾向于那些心肝意味著则会高于最低意味著则会，却大于心肝疟疾二级传染病的病征。

在确认群躯后，短时间内提拔分别给出5条提拔意愿：

在无基石全身性及慢性胰脏病且心肝小心原因较少的2型式癌症病征中所，在回避应该加用SGLT-2类似功用或GLP-1酶考虑性时，可不与病征必要辩论其意味著则会和想得到，但不基本上提拔SGLT-2类似功用或GLP-1酶考虑性（偏提拔）。

在无基石全身性及慢性胰脏病且心肝小心原因更少的2型式癌症病征中所，可不与病征必要辩论意味著则会和想得到，提拔回避可不用于SGLT-2类似功用（偏提拔），而不基本上提拔GLP-1酶考虑性（偏提拔）。

在脑癌全身性或胰脏基石疟疾之一（而非同时复发全身性或慢性胰脏病）的病征中所，可不与病征必要辩论意味著则会和想得到，提拔回避可不用于SGLT-2类似功用或GLP-1酶考虑性之一（偏提拔）。

在同时脑癌全身性及胰脏基石疟疾的病征中所，基本上提拔SGLT-2类似功用（极强提拔），在与病征必要辩论意味著则会和想得到后，也可提拔回避可不用于GLP-1酶考虑性（偏提拔）。

当病征须要在SGLT-2类似功用和GLP-1酶考虑性之间做考虑时，回避到GLP-1酶考虑性的意味著则会及想得到，尤其是其给病征所造成了的可不用于负担（迄今必先主要医保报销范围内的GLP-1酶考虑性多为每日1~2次皮下注射），非常倾向于可不用于SGLT-2类似功用，但该要求比如说须要在与病征必要辩论意味著则会和想得到后做（偏提拔）。

“极强提拔”称之为干预（这里称之为两种新型式降糖药功用）所促使的意味著则会和想得到的差异极为明确，明显支持施用（或不施用），在大多数具躯情形大多数病征之外则会考虑可不用于（或不能不不用于）该干预。这时，流行病学药剂师数须要比较简单简介施用的借此、意味著则会和想得到以及警惕事项即可。数当流行病学药剂师辨认出一些类似于具躯情况，或病征尤其提出一些合理的急切时，意味著不采纳该提拔意愿。

“偏提拔”则称之为干预所促使的意味著则会和想得到并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病征对终末期肝病慢性ACS的境遇状态尤其不能接受，而对死亡的接受程度反而非常高。同时另一些病征则相反。这种差异被被称作病征的价值观念或偏好。这时，须要流行病学药剂师将药功用的意味著则会和想得到接收者客观地告知病征，使其在药剂师的称之为导下理性地做符合自己要求。这一步骤被被称作医复发协力决断——药剂师在这一步骤中所除了重视病征的决断本身，务必要用心询问病征做这一决断的这不，确保病征做的决断必要理性，而非基于不能要接收者或类似于情绪。

SGLT-2 类似功用和 GLP-1 酶考虑性流行病学领域路径

2、流行病学药剂师如何顺利进行流行病学决断 当流行病学药剂师回避应该在成人2型式癌症病征中所加用SGLT-2类似功用或GLP-1酶考虑性中所的一种时——尤其是当高眼压管控不佳，或复发病出现改变时（如新病复发了肺癌或辨认出脏大肠消化道叛将减少或eGFR上升）——流行病学药剂师可不能要回避开通这两种药功用的意味著则会和想得到。想得到各个方面： （1）SGLT-2类似功用对病征所促使的想得到包括死亡、非误杀性心肌梗死、肝衰竭（须要ACS）、因高血压入院和严重高高眼压的意味著则会增高，同时意味著促使近2 kg的躯数量级上升。 （2）GLP-1酶考虑性的想得到与SGLT-2类似功用相近，但对高血压入院的保护极极强，而非常意味著减少非误杀性卒中所的意味著则会，躯数量级平之外减少约1.5 kg，境遇数量级也有一定强化。 安全性各个方面： （1）SGLT-2类似功用也意味著导致生殖道感染者意味著则会成倍减少，男性生殖道感染者举例来说为龟头炎，而在异性恋为湿疹。 流行病学药剂师可不能要评估可不用于该药功用后暴发生殖道感染者的意味著则会，并延后采取传染病措施。 例如保持一致每天不少于1次的则会阴部洗涤。 如果暴发疑似生殖道感染者的展示出，不能不忽视，可不及时到所医院就门诊。 （2）可不用于SGLT-2类似功用的病征也有不大的几叛将暴发癌症酸中毒过敏反可不。 可不警惕SGLT-2类似功用关的的酸中毒或酸中毒过敏反可不，病征高眼压举例来说无明显升高（随机高眼压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成了严重危害。 但可不警惕提醒病征因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据具躯情况回避应该须要暂停SGLT-2类似功用的可不用于，或适当受控血清β羟丁酸或脏酮水平，不能因高眼压不高而排除酸中毒的意味著性。 一旦暴发血酮或脏酮升高，则根据具躯情况采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合功用营养。 但在回避到SGLT-2类似功用关的酸中毒或酸中毒过敏反可不暴发意味著则会很低，且很少造成了严重后果，因此对于大多数低意味著则会病征无须要减少SGLT-2类似功用的可不用于。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2类似功用意味著造成了低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征减少截肢的意味著则会，但在本短时间内提拔关的的系统评分中所并未得到证实，迄今尚不足以影响流行病学决断。 （4）2型式癌症病征可不用于GLP-1酶考虑性的主要急切为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶考虑性关的胃肠道不良反可不意味著通过减少进食，进而更佳病征减重和降糖的药效，但流行病学药剂师在消除病征对施用后引起进食减少而“营养不良”的急切同时，仍可不重视影响病征境遇数量级的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病征意味著造成了比癌症本身非常大的痛苦。 （5）短时间内提拔中所GLP-1酶考虑性的提拔位置略大于SGLT-2类似功用的 一个关键性原因是由于皮下注射所致的可不用于负担。 本短时间内提拔在平衡意味著则会和想得到时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1酶考虑性顺利进行的。 每周1次皮下注射则会可显著减少2型式癌症病征对皮下注射制剂的反感。 当然，这些回避在病征中所假定高度异质性，具躯决断时可不在必要了解病征的想法后一起做决断。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1酶考虑性意味著与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和肿瘤滤泡细胞癌的意味著则会减少有关，但这些不良事件暴发叛将很低，且未被得益于系统评分证实。 3、如何可不用于短时间内提拔

短时间内提拔的网页版针对流行病学药剂师不数透过了GIS总结方式（visual summary），还透过了可不用于医复发协力决断的MATCH-IT交互方式（）。流行病学药剂师在急于向病征提拔SGLT-2类似功用或GLP-1酶考虑性时，可以通过MATCH-IT交互方式短时间内查看称之为南提拔意愿及其依据。这些方式直观简洁，流行病学药剂师可不用于时不能像读物传统意义称之为南一样，须要把具躯的提拔细节及病征潜在的意味著则会和想得到烂熟于心，而后再顺利进行流行病学实践。这些方式尤其适合涉足非癌症专科的现代医学士药剂师和普通内科药剂师。

当流行病学药剂师在门门诊或疗养院接门诊某一病征时，首先相符目标群躯分类学，随后定位到对可不的提拔列出。流行病学药剂师可以短时间内读物针对该病征的提拔意愿，如须要顺利进行医复发协力决断可以其他用户下面的结论档案（evidence profiles），查看可不用于或可不用于这两种药功用之一所对可不定量的意味著则会和想得到。随后的表征回避（individual consideration）中所包括了关键实践要点（practice issue），称之为出流行病学药剂师在可不用于中所的具躯警惕事项和可不用于小善于。如希望通过该短时间内提拔顺利进行医复发协力决断，还可以进一步其他用户网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转回MAGICapp模拟器顺利进行称之为南查看。该模拟器可以查看称之为南全文，其中所的研究成果结论（research evidence）方式可以透过基本的结论档案。而决断辅助（decision aids）方式可以希望病征非常较慢非常容易的理解其应该启施用功用所促使的意味著则会和想得到，减少医复发交谈效叛将，使在门门诊门诊在在疗养院床旁实现癌症施用的医复发协力决断踏入意味著。

4、如何看成淀粉酶胆红素和高眼压管控 该短时间内提拔和近些年来多项流行病学实践称之为南中所所采行的“基于弧意味著则会的决断Mode”中所，淀粉酶胆红素和高眼压受控促使的希望非常有限。在该短时间内提拔中所，高眼压管控不失望数作为心肝疟疾的小心原因之一，可不用于分成无基石全身性及慢性胰脏病病征的弧意味著则会分类学。那么，淀粉酶胆红素和高眼压管控应该就不关键性了呢？这个难题要从两各个方面回答。 一各个方面，淀粉酶胆红素“达标”（或称达到表征管控目标）作为癌症病人方案考虑依据的地位确实被偏化了。淀粉酶胆红素近些年来已踏入癌症政府机构中所最有利于反可不高眼压长期管控的关键性替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病征关键性的往南（patient-important outcome，PIO），数当缺失PIO时才则会利用替代往南顺利进行流行病学决断。随着大量癌症全身性拮据研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似功用和GLP-1酶考虑性已有大量PIO的结论，且并很难辨认出淀粉酶胆红素或其他管控称之为标对其药效假定显著影响。因此，迄今所采行的“基于弧意味著则会”的病人解决方案在循证现代医学上相对基于淀粉酶胆红素的决断非常为简单。如果从历史的眼光看成癌症的受控称之为标，从过去的脏糖、平常高眼压到以前的淀粉酶胆红素，其流行病学意义之外具下一阶段。这些替代往南的价值本身是现代医学研究成果根据其与PIO的关的性赋予的，而随着人类对现代医学和生功用学重新认识的不断加深，这些替代称之为标将不断插值，直到PIO可以必要称之为导流行病学决断。流行病学药剂师和病征可不随时了解到2型式癌症的病人借此是通过传染病败血症更佳病征的境遇数量级，延长病征寿命长，高眼压管控本身数是一种意图，而并非2型式癌症的病人借此。 另一各个方面，PIO为导向的流行病学决断现阶段可以让淀粉酶胆红素退出历史舞台吗？答案显然应该定的。本短时间内提拔中所，数回避到全身性、心血管、高血压和胰脏等替代往南，而并很难回避到癌症的神经危害、借助于危害、癌症关的感染者和癌症的急性败血症。这些癌症败血症的防治并非不关键性，但仍缺失一些PIO导向的结论，而在该短时间内提拔中所难以躯现。回避到全身性及慢性胰脏病为癌症最关键性的疟疾负担比如说，在根据该短时间内提拔开通或不开通SGLT-2类似功用和GLP-1酶考虑性后，仍须要健康检查淀粉酶胆红素和高眼压管控具躯情况，并概要其他流行病学实践称之为南应该开通其他降糖药功用或激素。 5、其他施用警惕事项 短时间内提拔还简介了其他实践要点（practice issue）。例如，可不用于SGLT-2类似功用时可回避多饮水，以避免耳鸣和传染病脱水。根据美国乳制品药品监督政府机构局（FDA）批准后规定，恩格列净不领域于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不领域于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有肝功能衰竭或已在接受ACS则不能不不继续可不用于SGLT-2类似功用。GLP-1酶考虑性可不警惕在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似功用和GLP-1酶考虑性单独可不用于之外不引起低高眼压，但如与其他假定低高眼压意味著则会的药功用（如激素或磺脲类）联用时意味著则会有低高眼压意味著则会。因此，在高眼压达标或接近达标的2型式癌症病征中所开通两种药功用之一，则可不警惕将有潜在低高眼压意味著则会药功用的剂量减少20%~50%，或转化为相对低极强度的病人。 6、总结 SGLT-2类似功用和GLP-1酶考虑性可以有效增高成人2型式癌症病征的全身性及慢性胰脏病意味著则会，但也假定潜在的意味著则会和施用负担。流行病学药剂师可不能要回避病征的实际具躯情况及合理偏好，协力订定符合病征的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似功用和GLP-1酶考虑性病人成人2型式癌症的流行病学实践称之为南》BMJ短时间内提拔为必先现代医学士药剂师在流行病学实践中所选用这两种药功用透过概要，并可作为医复发协力决断的辅助方式。

专家概要

李舍予，现代医学博士，西安交通大学索科利夫卡所医院功能障碍细胞内科教授，研究成果生研究成果生教师。成都市学术和技术工程技术后备人选（第十三批），西安交通大学索科利夫卡所医院中所国循证现代医学中所心循证评分与短时间内称之为南研究成果中所心副院长/中所国MAGIC中所心执行负责人，中所华癌症学则会心血管疾病与癌症学组主任，成都市传染病现代医学则会功能障碍细胞内性疟疾防控分则会副院长主任，成都市现代医学则会心身现代医学专委则会主任，成都市医师协则会功能障碍细胞内科医师分则会秘书，成都市医促则会肿瘤及甲状旁腺疟疾专委则会常务主任，成都市医促则会癌症及细胞内性疟疾专委则会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文季刊编委，《中所国现代医学士现代医学》华尔街日报青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种则有季刊审稿人。撰稿科研院所、成都市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一编者或互联编者在BMJ、Diabetes Care等境内外季刊发表研究成果成果数十篇，曾作为流行病学总干事联席订定国际性癌症流行病学实践称之为南。

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总编辑 | 张小龙