经皮动脉支架介入治疗患者行非心脏手术抗血小板治疗的困惑与思考

1中所国针灸亚科学院，北京康宁针灸院，国际分组织哮喘壁病中所心，阜外的医院亚科 100037；2中所南大学湘雅二的医院亚科，湘潭 410011；3南京医亚科大学第一附属的医院亚科 210029；4佛罗里达大学附属Shands的医院亚科，布莱斯斯维尔 32608，新泽西州

国际学与复苏杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【综述】

经皮静脉介入化疗（percutaneous coronary intervention, PCI）能越来越快有效地解决静脉狭窄的就其缺陷，强化症状，已成为化疗静脉粥样渗出性肺部病的不可或缺手段。这些PCI病患大之外需移除脚架，并在术后基本上顺利进行效骨髓化疗。将近，总计1/5的PCI病患显然无需在术后两年内给予非肺部外亚科 。此时，化疗小分组将导致两难抉择：一全面性，如果暂缓效骨髓化疗，裹外亚科期脚架内缺血性转变成和哮喘壁不当事件真相的不确定性减小；另一全面性，之后顺利进行效骨髓化疗，要导致外亚科发炎减小等缺陷，在某些外亚科（如神经内亚科外亚科）甚至显然致命。这些给予效骨髓化疗的病患在顺利进行其他非肺部外亚科时如何施行效凝管理机构等一系列缺陷给护士带来前所未见过关斩将，本文从所列列出几个全面性顺利进行综述。

1 脚架内缺血性转变成

脚架内缺血性转变成是一种非常严重的胃癌，可导致静脉堵塞，病患可出现心绞痛、心悸、心肌梗塞、急性静脉性病症甚至死亡等所列现。根据缺血性转变成间隔时间有所不同，脚架内缺血性转变成可分作急性（脚架移除后24 h内）、亚急性（脚架移除后30 d内）、晚期（脚架移除后1年）和却是晚期（脚架移除后1年以上）四大类。对于赫氏合金脚架而言，脚架内缺血性转变成一般而言为急性，多发于移除后24~48 h ；而对于药品开脱脚架而言，脚架内缺血性转变成多为亚急性，少数为晚期或却是晚期 。总体而言，多数数脚架内缺血性为急性或亚急性，脚架内缺血性转变成的遭遇率在1年内左右为1%，1年后每年遭遇率左右0.2%，其机制多数与所列列出几个全面性有关：① 与外亚科就其的可不缺血性转变成及可不炎静止状态；② 脚架内皮覆盖不显然；③ 效骨髓化疗中所断；④ 急性静脉性病症的直接影响；⑤ 外亚科操纵直接影响 。

2 效骨髓及效凝化疗的类似于药品

静脉粥样渗出性肺部病病患PCI后多顺利进行双联效骨髓化疗（dual antiplatelet therapy, DAPT），以外抗抑郁药、P2Y12介导依赖性剂、骨髓蛋白底物Ⅱb/Ⅲa介导类固醇等药品。关于效骨髓化疗的研究课题始自至1977年，研究课题者用作术前抗抑郁药联合术后华法林的思路 。之外病患在双联的并重可系统升级为三联效骨髓化疗。与DAPT相比之下，三联效骨髓化疗可降极高脚架内缺血性转变成概率，但发炎事件真相遭遇率显然减小，无需加以权衡 。相似的效骨髓和效凝药品以外所列列出几类（所列1）。

2.1 效骨髓药品

2.1.1 非甾体类效炎药

非甾体类效炎药，如抗抑郁药，起初是病理类似于的解毒解毒，后来断定抗抑郁药能依赖性外环氧化底物乙酰化，导致外环氧化底物失活，不具效骨髓激发的功用。类似于于心肾衰竭壁病症的一级防范和二级防范，是目前为止DAPT中所的主要服用。

2.1.2 P2Y12介导依赖性剂

P2Y12介导依赖性剂是DAPT中所的不可或缺药品，主要以外噻吩并类和非噻吩并类。主要机制是依赖性转移酶磷酸与骨髓介导建构，依赖性转移酶磷酸介导的蛋白底物Ⅱb/Ⅲa复合物的激活，从而翻倍依赖性骨髓汇聚的功用。其中所，噻吩并类亦然药品有苯联赛杯亨特、普拉亨特、噻苯匹定；非噻吩并类亦然药品有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 骨髓蛋白底物Ⅱb/Ⅲa介导类固醇

这类药品可与骨髓所列面的蛋白底物Ⅱb/Ⅲa介导建构，堵塞肝细胞原、VWD遗传物质和其他有黏性的大分子与受点建构，从而翻倍依赖性骨髓汇聚，防止缺血性转变成的目的。亦然药品有依替巴肽、替罗非班、阿昔单效等。

2.1.4 骨髓半乳糖底物Ⅲ类固醇

此类药品可依赖性骨髓内半乳糖底物的活性，减小骨髓外环磷酸磷酸浓度，依赖性骨髓汇聚和释放反可不，体现效骨髓功用。亦然药品西洛他唑。

2.2 效凝药品

除上述效骨髓化疗药品外，少数PCI病患无需在效骨髓化疗的并重用作效凝药。如新设瓣膜病，移除合金瓣膜无需同时用作华法林等维他命K拮效剂；若新设腰椎，需用作爱德华兹加群等非维他命K拮效剂；之外PCI病患裹外亚科期还无需用作甘油有效成分或其他窄效药品顺利进行连接线化疗；之外内亚科可不用新型效凝药品等。这些减小了裹外亚科期管理机构的多样层面，护士需掌握有所不同药品的特点，以满足简单化管理机构的无需。

2.2.1 维他命K拮效剂

维他命K拮效剂通过依赖性维他命K在肝合成凋亡遗传物质Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ体现效凝功用，对已经合成的凋亡遗传物质无直接依赖性功用，必需等这些遗传物质在体内能量消耗后才能体现效凝功用，故体现功用较慢，戒断后接下来间隔时间较长。亦然药品有华法林、苯丙有机酸、黄酒萘有机酸等。

2.2.2 非维他命K拮效剂类静脉注射效凝剂

这类药品是近年来十分新型的静脉注射效凝剂，在急性静脉性病症病患可运用于给予PCI后的腰椎化疗。亦然药品有爱德华兹加群、阿哌沙班、利伐沙班、比伐卢定等。爱德华兹加群与凋亡底物的肝细胞特异基因座建构，阻止肝细胞原甘油为肝细胞，堵塞了凋亡瀑布闭环反可不及缺血性转变成。比伐卢定通过与凋亡底物催化基因座及配位外建构基因座遭遇选择性建构，直接依赖性凋亡底物的活性，从而翻倍效凝功用，其功用参量。

2.2.3 Xa遗传物质类固醇

该类药品分作Xa遗传物质直接类固醇（亦然药品利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）和间接类固醇（亦然药品磺达肝壬）两大类。其中所，Xa遗传物质直接类固醇利伐沙班依赖性Xa介导的凋亡底物原升华为凋亡底物的步骤，从而体现效凝功用，对骨髓汇聚没有直接功用。Xa遗传物质间接类固醇磺达肝壬通过同样性与效凋亡底物Ⅲ参量建构，产生异构体改变，可依赖性Xa遗传物质活性，阻碍凋亡闭环反可不，从而依赖性凋亡底物转变成和缺血性变大。

2.2.4 都可甘油和极高大分子甘油

甘油的效凝功用主要有所列列出三全面性：首先增强效凋亡底物Ⅲ与凋亡底物的亲和力，减速凋亡底物失活；其次依赖性骨髓的汇聚黏附；再次兴奋血管壁免疫细胞释放效凝和纤溶物质。

3 接下来性及人身安全性

脚架内缺血性转变成是脚架移除术后严重的胃癌，可导致ST段加高型心肌梗塞甚至死亡。而用作抗抑郁药和P2Y12介导依赖性剂顺利进行DAPT可很大降极高脚架内缺血性转变成不确定性。研究课题猜测抗抑郁药对多种心肾衰竭壁性病症（以外静脉粥样渗出性肺部病、窄暂性脑缺血发作、脑卒中所等）不具一级防范和二级防范功用。一项扩展到376事例的随机随机对照相异试验研究课题了抗抑郁药或抗抑郁药联合双嘧达什对比安慰剂的病理视觉效果，交果断定抗抑郁药能很大减小术后心肌梗塞的遭遇率 。另一项研究课题对比了PCI病患用作和并未用作抗抑郁药的病因，交果断定用作抗抑郁药病患的中所风病死率和脑卒中所遭遇率降极高 。关于P2Y12介导依赖性剂，一般同样苯联赛杯亨特与抗抑郁药联用。一项随机随机对照相异研究课题扩展到1 020月份静脉脚架移除术病患，对比抗抑郁药联合苯联赛杯亨特或噻苯匹定的人身安全性，交果断定苯联赛杯亨特分组的不当事件真相（以外大发炎、骨髓减小、中所性粒细胞减小等）遭遇率很大越来越略略低于噻苯匹定分组 。

反之，如果在静脉脚架移除病患以致于暂缓使用DAPT中所的一种或两种药品，脚架内缺血性的遭遇率减小。有研究课题扩展到5 018事例脚架移除病患，交果断定与接下来DAPT分组相比之下，中所断化疗分组的哮喘壁不当事件真相遭遇率很大减小 。

4 效骨髓化疗短时间

学术界关于DAPT短时间的争论一直存有。有研究课题断定与12个年底化疗相比之下，6个年底化疗在主要往南事件真相（死亡、心肌梗塞、脚架内缺血性等）全面性关联性没有生物学意义 ；另有研究课题认为6~12个年底的化疗显然是适合于的，病患都并未从越来越曾一度的化疗中所相对来说获益 ；还有研究课题认为与12个年底的DAPT相比之下，30个年底的DAPT在脚架内缺血性、主要不当哮喘壁事件真相、肾衰竭壁事件真相等全面性不具优势 ；甚至有研究课题认为之外病患显然无需越来越长间隔时间乃至终生DAPT 。随着新型效骨髓药品和新药品涂层脚架的面世，PCI术后的最佳效骨髓化疗短时间也在不断新增。

4.1 赫氏合金脚架

新泽西州肺部病该协会/新泽西州肺部创会的简要指出，在稳定性缺血性肺部病病患，自荐赫氏合金脚架移除后可不将近顺利进行1个年底DAPT，且发炎不确定性不高和DAPT后无相对来说发炎的病患，顺延DAPT短时间是恰当的 。

4.2 药品开脱脚架

欧陆肺部病该协会简要自荐药品开脱脚架移除后给予6~12个年底的DAPT，新泽西州肺部病该协会/新泽西州肺部创会则自荐药品开脱脚架移除后顺利进行12个年底的DAPT 。在病理实际上可不用中所，药品开脱脚架移除病患可不将近施行6个年底以上的DAPT。但是长间隔时间DAPT会导致发炎不确定性减小，进而导致病患病死率减小，故病理上积极开展了多项随机相异病理研究课题，以聚焦药品开脱脚架移除后DAPT最佳短时间。2014年，有研究课题扩展到9 961事例病患，聚焦了药品开脱脚架的DAPT短时间，交果断定，与12个年底的DAPT相比之下，30个年底的DAPT能降极高脚架内缺血性、严重不当心肾衰竭壁事件真相和心肌梗塞的遭遇率 。但是随着第二代药品开脱脚架的可不用，有研究课题扩展到3 119事例移除药品开脱脚架的病患，对比3个年底和12个年底DAPT的视觉效果，交果断定3个年底DAPT不具一定优势，两者主要往南事件真相（全因感染率、心肌梗塞、卒中所和大发炎）的遭遇率关联性无生物学意义，脚架内缺血性转变成的不确定性关联性也无生物学意义，对于第二代药品开脱脚架，术后窄期DAPT人身安全有效，极为减小哮喘壁不当事件真相的遭遇率 。

4.3 急诊外亚科

对于急性静脉性病症病患，即使可不用赫氏合金脚架，其DAPT也要直到现在到术后12 个年底；而用作药品开脱脚架的病患，除非严重发炎，否则将近需可不用12个年底DAPT ，此时，若因外亚科无需以致于暂缓使用效骨髓化疗，才会引起脚架内缺血性转变成，从而导致心肌梗塞，其病死率为50%或极高。因此欧陆和新泽西州的简要自荐对急性静脉性病症病患顺利进行12个年底以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳短时间仍存有质疑，但目前为止有关研究课题主要分窄期化疗（3个年底或6个年底）和曾一度化疗（12个年底或越来越长）两大类。为了越来越好地各项政策化疗短时间，ESC2017年关于DAPT的简要新增中所自荐用作PRECISE‑DAPT和DAPT分数子系统（所列2）。用作PRECISE‑DAPT分数子系统时，按照由此可知1中所各病理量化画划线得到相可不分值，相加得总分。若罚球

5 胃癌

在DAPT步骤中所，众所周知的胃癌就是发炎。其遭遇频率和严重性在一定层面上与效凝化疗的风力及病患的机体反可不有关。病患的凶险诱因以外：年龄≥65岁，既往有发炎两书、高血压等。除了外亚科就其的发炎，与护士操纵密切就其的椎管内发炎或深静脉缝合血肿，经常可引起严重胃癌。；也，椎管内不可不施行于给予DAPT的病患，可能在于椎管内缝合、置管甚至拔管等操纵减小发炎或血肿的不确定性 。确需顺利进行椎管内，可不经化疗小分组谨慎分析，同样恰当的戒断及连接线化疗思路，以策人身安全。另一个不可或缺胃癌是缺血性转变成，以外脚架内缺血性、心肌梗塞、脑卒中所等。病患高危诱因以外：糖尿病、慢性支气管炎、脚架内缺血性两书、脑卒中所两书、多样多支出血、急性静脉性病症等。上述PCI病患在给予外亚科外亚科时无需分析发炎及缺血性转变成不确定性，根据外亚科一般来说、凶险诱因、是否是急诊等接下来性，调整效骨髓化疗思路。

6 裹外亚科期效凝药的暂缓使用及连接线管理机构

；也，DAPT可在裹外亚科期人身安全用作，但针对某些发炎不确定性略略低于脚架内缺血性转变成不确定性的外亚科（如外亚科、眼亚科外亚科、神经内亚科外亚科等），无需窄期暂缓DAPT，改用其他方法效凝。总体而言，非肺部外亚科的发炎不确定性可分作却是高危、高危、中所危、极高危、却是极高危五类（所列3），裹外亚科期需根据有所不同非肺部外亚科发炎不确定性，订定相可不戒断或连接线化疗设计方案 。

6.1 血管壁类外亚科

静脉脚架移除病患给予血管壁类外亚科时是否是中所断DAPT导致一系列过关斩将，担心主要出自于效骨髓药品减小发炎不确定性。但有研究课题断定在颈气管内膜剥脱术病患，术前用作抗抑郁药能降极高脑卒中所不确定性 。新泽西州神经病学该协会和新泽西州胸亚科护士该协会的简要自荐在颈气管内膜剥脱术病患用作抗抑郁药。若病患对抗抑郁药皮肤病，可用苯联赛杯亨特替代。若病患其他臀部有气管粥样渗出斑块，可用作其他药品或联合服用顺利进行哮喘壁事件真相的二级防范，此时可不根据DAPT或三联化疗适可不证提议用作何种药品 。

6.2 神经内亚科外亚科

在某些神经内亚科外亚科中所，一旦发炎可导致灾难性后果，如颅内压增高、颅内血肿、脑水肿、中所枢性呼吸循外环衰竭、病症病理危象等，故除非外亚科发炎不确定性却是小，一般抗抑郁药和P2Y12介导拮效剂（苯联赛杯亨特）都暂缓使用。效骨髓药品是否是会减小脑发炎遭遇率，导致血肿有利于变大，进而直接影响病患病因尚存质疑：有研究课题断定效骨髓化疗脑发炎的遭遇率减小5倍，还有研究课题断定效骨髓化疗不直接影响脑发炎病患的病因 。故仍需高质量的循证针灸证据来指导此类病患的效凝管理机构。对于参量性效骨髓药品，一般戒断3~5个半衰期需；对于不参量性效骨髓药品，骨髓基本功能的恢复原需马上新生骨髓进入外周血中所，故间隔时间较长，可以静脉注射骨髓以强化其基本功能。至于效骨髓化疗何时恢复原需针对病患脚架移除接下来性提议，如果脑发炎病患并未进行最窄化疗的效骨髓化疗（如脚架移除在6个年底内），所列示同意术后根据影像学核对确定血肿稳定后及早恢复原，最晚不须超过1周。如果脑发炎遭遇时已进行最窄化疗效骨髓化疗，术后效骨髓化疗的恢复原可以适合于延后，但也不须超过2周。

6.3 眼亚科外亚科

眼亚科外亚科依据臀部及术式有所不同发炎不确定性也不尽相同。以白内障外亚科为事例，其发炎不确定性相对较极高，即便如此，对于给予DAPT病患，也可不顾虑提前外亚科至最窄DAPT周期交束。2012年新泽西州胸亚科护士该协会的简要自荐，对于长须给予白内障外亚科的病患，如果术前静脉注射抗抑郁药，裹外亚科期可之后可不用；对于曾一度用作苯联赛杯亨特等效骨髓药品的病患，戒断后脚架内缺血性和急性哮喘壁事件真相不确定性增高，无需针对外亚科臀部、外亚科发炎不确定性、缺血性转变成不确定性等诱因顺利进行示范顾虑 。

6.4 气管亚科外亚科

多数数给予气管外亚科的病患可人身安全可不用抗抑郁药，可在裹外亚科期之后用作。最先有研究课题断定气管小外亚科在裹外亚科期之后DAPT发炎可控，自荐之后效骨髓化疗 。如果外亚科区域很大，发炎不确定性高，护士需忽略发炎显然给肺脏管理机构带来的过关斩将，此时所列示同意医护小分组共同争论病患的化疗思路。

6.5 其他非肺部外亚科

对于其他非肺部外亚科，无需根据病患发炎、凋亡不确定性同样适合于的效凝思路。所列示同意此类病患在进行最窄的DAPT后再顺利进行非肺部择期外亚科。参阅所列3，如果病患外亚科发炎的不确定性较差，自荐对赫氏合金脚架移除者施行将近4~6周的DAPT，而药品开脱脚架则无需将近6个年底化疗；如果病患外亚科发炎的不确定性较极高，不管脚架的子类如何，一般所列示同意顺利进行12个年底的DAPT。

6.6 急诊外亚科

急诊外亚科都可不该当作发炎高危外亚科，如果病患DAPT最窄化疗（合金赫氏脚架4~6周、药品开脱脚架6个年底）都并未交束，那么必需对之后或暂缓效骨髓化疗的不确定性/获益顺利进行分析，如果病患戒断间隔时间并未翻倍上述自荐基本上，显然无需在戒断的同时静脉注射骨髓，以防范术后大发炎等胃癌 。

6.7 戒断间隔时间及连接线管理机构

化疗小分组经过争论，如认为病患术前无需暂缓某些效骨髓药品，基本戒断间隔时间如下：① 抗抑郁药一般术前5~7 d戒断。② 苯联赛杯亨特一般术前5 d戒断，普拉亨特一般术前7 d戒断，替格瑞洛一般术前2~3 d暂缓使用 。如术前苯联赛杯亨特已暂缓使用，可不在外亚科交束后及早恢复原用作。如果术后发炎已暂缓，可及早给予300 mg负载静脉注射的苯联赛杯亨特。在病患存有脚架内缺血性转变成等高危不确定性时，有研究课题自荐术后负载600 mg苯联赛杯亨特，以缩窄体现功用间隔时间 。③ 以替罗非班为亦然的骨髓蛋白底物Ⅱb/Ⅲa介导类固醇半衰期窄（1.5~2.0 h），故戒断间隔时间较窄。有研究课题暂缓使用苯联赛杯亨特后同样替罗非班顺利进行连接线化疗，但因没有拮效剂也要忽略发炎减小的不确定性 。④ 以西洛他唑为亦然的外环磷酸磷酸半乳糖底物选择性类固醇，参量性依赖性骨髓汇聚，半衰期左右为21 h，可术前3~5 d开始暂缓使用。⑤ 效骨髓化疗连接线设计方案。2018年，海外有研究者就静脉脚架移除病患给予非肺部外亚科时顺利进行DAPT的连接线管理机构顺利进行子系统评价 ，在扩展到的研究课题中所，连接线化疗的思路各不相同，以外戒断时机、连接线化疗时长、术前中所风间隔时间等。其中所连接线用作的药品以外：骨髓蛋白底物Ⅱb/Ⅲa介导类固醇、极高大分子甘油、都可甘油。基于研究课题较小的样本量和研究课题子类（多为回顾性研究课题）受限制，原作者认为研究课题的证据质量级别却是极高。除上述海外研究者的报道，国内长海的医院也有研究者顺利进行如下自荐 ：连接线设计方案1，术前5~7 d暂缓使用DAPT（抗抑郁药和苯联赛杯亨特），同样极高大分子甘油顺利进行连接线化疗（皮射，2次/d），术晨暂缓使用极高大分子甘油。术后若无反应会性发炎，可于当日行甘油效凝，或术后2~3 d可不用极高大分子甘油效凝。DAPT的恢复原时机一般马上病患能静脉注射药品时开始，逐步加量，最后暂缓使用甘油或极高大分子甘油。连接线设计方案2，术前5~7 d暂缓使用DAPT（抗抑郁药和苯联赛杯亨特），同样西洛他唑顺利进行连接线化疗（100 mg静脉注射，2次/d），至术前2 d，同时加用极高大分子甘油（基本上静脉注射皮射，2次/d），术前12 h戒断。术后若无相对来说反应会性发炎，可于术后24 h恢复原极高大分子甘油化疗，24~48 h恢复原苯联赛杯亨特静脉注射，72 h恢复原抗抑郁药静脉注射。

总之，由于病患外亚科子类、已施行DAPT接下来性、发炎不确定性等诱因不一而同，无需根据上述接下来性监测病患的国际基本上化比值、凋亡底物原间隔时间、激活之外凋亡底物原间隔时间、凋亡底物间隔时间、缺血性枪弹力由此可知等量化，示范判定病患的骨髓基本功能和凋亡静止状态，由此订定所列征连接线思路。

7 总 交

PCI病患如果给予择期非肺部外亚科，自荐根据脚架子类进行最窄DAPT后再顺利进行择期外亚科。对于赫氏合金脚架，其最窄双联效骨髓化疗为4~6周，对于药品开脱脚架，最窄化疗为6个年底。如果化疗小分组经过分析非肺部外亚科的发炎不确定性过大，无需戒断，可按照相可不的设计方案暂缓使用效骨髓化疗的就其药品，并顺利进行适合于的连接线化疗，术后择机恢复原DAPT。